בתחילת מאי השנה הועברה בצו ממשלתי הרפורמה בבריאות הנפש, במסגרתה יועבר תחום בריאות הנפש לסל השירותים שבאחריות קופות החולים, וייכלל ב'חוק ביטוח בריאות ממלכתי'. ארגונים חברתיים רבים – "עוצמה", "בזכות", "רופאים למען זכויות אדם" – תומכים ברפורמה, בין השאר בשל ההבטחה [של הממשל], שעם החלת הרפורמה יוזרמו כספים למערכת שירותי בריאות הנפש, שבמהלך 17 השנים האחרונות עברו תהליך של ייבוש קיצוני. ואולם עמדה כזו אינה נותנת מספיק את הדעת לכך שמדובר בדרך פעולה שיטתית של הממשל, המשרתת את האידיאולוגיה הניאו-ליברלית, הדוגלת בצמצום המגזר הציבורי. בשנים האחרונות מופעלת שיטת הייבוש על כל תחום במגזר הציבורי [הרשויות המקומיות, הבריאות, החינוך, הרווחה, מכבי אש, הרכבת, רשות השידור, ההשכלה הגבוהה, חברת החשמל, ועוד ועוד ועוד]. לאחר ייבוש השירות במשך שנים ארוכות, הוא הופך ללא-יעיל ואינו מסוגל למלא את ייעודו, ואז מגיעים למסקנה "הבלתי נמנעת", שהשירות הציבורי אינו יעיל ויש להפריטו.
מדו"ח של מכון ברוקדייל להערכת הרפורמה [משנת 2007], עולה שאין כוונתה של הרפורמה להרחיב את השירות, אלא דווקא לצמצמו. בדו"ח מצויין שהרפורמה מדירה אנשים שאינם בעלי אבחנה פסיכיאטרית, ואשר מעוניינים בטיפול בשל מצוקות חיים [אוכלוסיית קוד Z], מהזכות לקבלו. אבל גם אנשים, שיענו על הקריטריונים לקבלת טיפול, יהיו זכאים לקבל רק מספר ביקורים מוגבל, "בהתאם לסוג האבחנה וסוג הטיפול". "הגדרה זו מעלה חשש שהגבלת מס' הביקורים תפגע באיכות הטיפול. בנוסף, ההסכם קובע תעריפים להשתתפות עצמית בביקור אצל מטפל. סעיפים אלה בהסכם מעלים חשש ליצירת חסמים בזמינות הטיפול בקרב המתקשים לשלם וחשש לפגיעה בשוויון בין מטופלים". גם במקרה של אשפוזים נקבעו "יעדים נוקשים של אשפוז, של שהות ושל קבלות חוזרות, העומדות בפני עצמם, ללא קשר לשיקול דעת רפואי-מקצועי או למצב שיתפתח בשטח". בדו"ח מועלה החשש, ש"העדפת שיקולים כלכליים על פני שיקולים מקצועיים עלולה גם לפגוע באוטונומיה המקצועית של נותני הטיפול ולכוון לשיטות טיפול המיועדות להשגת תוצאות בזמן נתון ובמספר טיפולים מוגדר". ובנוגע למרפאות הקיימות ולעובדים בבריאות הנפש, "ההסכם הכתוב קובע מסלול ברור של סגירת מרפאות והפחתת תקנים מדי שנה עד לסגירתן המוחלטת של כל המרפאות הציבוריות. בכירי משרד הבריאות מבטיחים כי המרפאות לא תסגרנה עד שקופות החולים תתחייבנה לפתח חלופות משלהן. אולם הצהרות אלה מבוססות על הבנות עם משרד האוצר ואינן מעוגנות בכתב. נראה כי חלק מקופות החולים אינן מעוניינות לקחת תחת חסותן את מרפאות בריאות הנפש במתכונתן הנוכחית" [כל הנתונים הנ"ל נלקחו מסעיף 4.2 בדו"ח של מכון ברוקדייל]. בבירור עם מכון ברוקדייל לגבי הרפורמה שהועברה בתחילת מאי השנה, האם
הוכנסו בה שינויים לעומת הרפורמה שהוצעה בשנת 2006, נענינו שהצו קובע כי שירותי האשפוז הפסיכיאטרי והשירותים האמבולטורים (מרפאתיים) בתחום בריאות הנפש יעברו אל קופות החולים, אך משאיר בידי משרד הבריאות את האחריות להגדיר מה הם כוללים. כך שכיום אף אחד אינו יודע עדיין מהי "הרפורמה" שעברה.
פרופ' אבי בלייך, יו"ר האיגוד הפסיכיאטרי בישראל, כותב במאמר משנת 2006, שהסכם הרפורמה מבטא מגמה של "תקצוב בחסר ודרישה להפרטה, המטילים צל כבד על האפשרות ליישם רפורמה ראויה… התקצוב בחסר מבשר על משקל יתר להיבט הכלכלי לעומת המקצועי". כן מביע בלייך את חששו שהאוצר יכתיב גם במקרה של הרפורמה את "עקרונות הפעולה המוכרים שלו מול מערכת הרפואה". במאמר זה אתמקד ב"עקרונות הפעולה" של האוצר מול מערכת הרפואה, ואראה מדוע החשש הוא שהרפורמה בבריה"נ לא תביא להגדלת תקציבים המופנים לתחום בריאות הנפש, אלא דווקא לצמצומם, והיא מהווה בעצם ניסיון של הממשלה להתנער מאחריותה לחולי הנפש ולהפריט את השירות.
"חוק ביטוח בריאות ממלכתי" מנוגד לעקרונות הגישה הניאו-ליברלית
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שחוקק בשנת 1995, קבע שביטוח הבריאות בישראל יהיה מבוסס על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. כוונת החוק היתה להבטיח לכל אזרח במדינה זכות לביטוח בריאות אוניברסאלי, ולנתק את הקשר בין קבלת טיפול רפואי לבין היכולת לשלם עבורו. ואולם, בשנים 97-98 הוכנסו בחוק שינויים – באמצעות חוק ההסדרים – שאיפשרו למדינה להתנער מאחריותה למימון סל הבריאות, ולגלגל חלק גָדֵל והולך מהתשלום עבור בריאות אל כיסם של החולים. הנתונים מראים שמאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי נשחק המימון לסל באופן ריאלי לפחות בשליש.
בראיון לכתב הבריאות רמי אדוט, מייחס פרופ' בן נון, לשעבר סמנכ"ל כלכלה וביטוח במשרד הבריאות, את הסיבה לשינויים שהועברו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנים 1997-8, למדיניות הכלכלית בישראל. עד שנת 1977 שלטה בכלכלה הישראלית הגישה הקיינסיאנית, הגורסת שעל המדינה להוציא כסף על שירותים לאזרחים, ולכן מעודדת מגזר ציבורי רחב. מאז שנת 1977 שולטת בכיפה הגישה הניאו-ליברלית, הדוגלת במדיניות של שוק חופשי, צמצום הוצאות הממשלה על שירותים לאזרח, וייבוש המגזר הציבורי והפרטתו. אידיאולוגית הייבוש של המגזר הציבורי הביאה לירידה של 24% בהוצאה הציבורית לנפש ב-35 השנים האחרונות.
הירידה בהוצאה הציבורית באה לביטוי גם בתקציב הבריאות, שנשחק יותר ויותר עם השנים. בעבר ההוצאה הציבורית על בריאות בישראל היתה 75%, וההוצאה הפרטית – 25%, ואילו כיום ההוצאה הפרטית היא כ-42% [בניגוד למדינות ה-OECD, שבהן ההוצאה הפרטית היא כ-25% בלבד]. פרופ' בן נון מסביר שחוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע שני מקורות למימונו: האחד – "דמי ביטוח בריאות", העומד על כ-5% מהמשכורת אותו משלמים העובדים, והשני – "המס המקביל", כ-5% מהמשכורת אותו משלמים המעסיקים. שני מקורות מימון אלה נועדו להבטיח שהמימון למערכת הבריאות יגדל ביחס ישיר לצמיחתו של המשק [ככל שמס' השכירים גדל והשכר גדל, כך גדלה ההפרשה לטובת מערכת הבריאות]. לדברי בן נון, אנשי האוצר הבינו, שבזכות שני מקורות מימון אלו, תוך 5 שנים, מהיום בו עבר חוק ביטוח בריאות [כלומר, בשנת 2000], תהיה מערכת הבריאות עצמאית לחלוטין, ולא תזדקק לשקל מהאוצר. שני מקורות מימון אלה יבטיחו כסף מספיק על מנת לכסות על הגידול הדמוגרפי של האוכלוסיה ועל ההתפתחות הטכנולוגית. אולם, דווקא תחזית זו, לפיה מערכת הבריאות תוכל להתנהל באופן עצמאי וללא תלות בתקציב מהמדינה, גרמה לכך שאנשי אגף התקציבים התנגדו לחוק. "הכל עניין של שליטה ובקרה", טוען בן נון, "ומשרד האוצר רצה את השליטה הזאת". לדבריו, קיומו של מס חברתי ייחודי, שהכנסותיו מיועדות מראש למטרות מוגדרות, היווה מבחינתו של האוצר סכנה למעמדו המונופוליסטי בקביעת המדיניות הכלכלית-חברתית של המדינה.
העבודה באגף התקציבים – מירוץ שליחים
על אנשי אגף התקציבים אומר בן נון: "ברובם הם בוגרי תיאוריות כלכליות של שוק חופשי, כי זה מה שמלמדים היום באוניברסיטאות", ואת עבודתם הוא מתאר כ"מירוץ שליחים, שבו שליח אחר שליח – כי הרוטציה שם מאוד גבוהה – מעבירים את המסר של קידוש מנגנון השוק וערכה של התחרות". בן נון מתריע: "משקלו של אגף התקציבים בתהליך קבלת ההחלטות הכלכליות במדינת ישראל גדול יותר מכל מקום אחר בעולם המערבי. זה מדהים כמה כוח יש היום לרפרנטים באגף התקציבים. כוח זה פוגע, לדעתי, בערכים של הדמוקרטיה. אנשי אגף התקציבים מגיעים לקדנציה קצרה יחסית, שבה מבחן ההצלחה היחיד שלהם הוא עד כמה הם מצליחים לקצץ בתקציב. אף אחד לא מתעניין בערכים החברתיים ובהשלכות המַקרוֹ-כלכליות של קיצוצים אלה. זוהי מדיניות המכוונת לטווח הקצר".
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אומר בן נון, עמד בסתירה לאג'נדה של אנשי אגף התקציבים, שכן הוא ניסה לעגן בחוק את המחוייבות של הממשלה לממן את שירותי הבריאות של האזרחים. "משרד האוצר, שהיה כול-יכול בקביעת סדרי העדיפויות, בקביעת התקציב של כל משרדי הממשלה, מצא את עצמו מול סיטואציה שבה החוק מחייב אותו לתת כסף מזומן לבריאות", והוא החליט לעשות הכל כדי "להרוס את החוק". הניסיונות לרוקן את החוק ממשמעותו נעשו באמצעות חוק ההסדרים, חלקם הצליחו וחלקם לא הצליחו. מפאת קוצר היריעה אפרט רק את הניסיון שהצליח, והוא – ביטול "המס המקביל". כבר ב-1997, שנה לאחר חקיקת החוק, קיבל בנימין נתניהו, בקדנציה הראשונה שלו כראש ממשלה, את עמדת האוצר וביטל את "המס המקביל". המעסיקים אמנם המשיכו להפריש את אותם הסכומים לבטל"א, רק שאלה לא "נצבעו" [יועדו] עבור תחום הבריאות, והמדינה יכלה לעשות עם הכסף ככל העולה על רוחה. כדי לפצות על אובדן המס המקביל, הבטיח האוצר ב-1997, להעביר לביטוח הלאומי כפיצוי 5 מיליארד [שזה היה ערך המס המקביל בשנה זו]. ואכן בשנת 1977 הועבר סכום חד פעמי, אך מאז ועד היום לא העביר האוצר כספים נוספים תמורת "המס המקביל", שבוטל וגם נשכח.
סבר פלוצקר, במאמר משנת 2005, מציין שישראל היא המדינה היחידה בעולם שבה המעבידים פטורים מתשלום עבור ביטוח הבריאות של עובדיהם. פלוצקר מציין שבמדינות שבהן מערכת הבריאות מולאמת [כמו בריטניה] נגבים מהמעבידים דמי ביטוח לאומי כפולים מבישראל, בידיעה שהכסף הולך לבריאות. בארה"ב מהווה התשלום של המעסיק לתוכניות הבריאות של העובדים חלק בלתי נפרד מכל הסכם עבודה. המעסיקים בישראל, כותב פלוצקר, משלמים דמי ביטוח לאומי [בסך 5.9% מהשכר] הנמוכים בהרבה מהמקובל בעולם, ואילו העובדים השכירים משלמים דמי ביטוח לאומי בשיעור 5.6% מהשכר ועוד מס בריאות בשיעור 4.8% מהשכר – שיעור כמעט כפול ממה שמשלמים המעבידים. "זהו מצב חריג בנוף החברתי הבינלאומי".
קופות החולים מגלגלות את המימון לכיסו של האזרח
ראינו, אם כן, שלמערכת הבריאות אבד מקור מימון חשוב, ואולם בנוסף לכך חלה שחיקה של כשליש מתקציב סל הבריאות, המשמעות של שני הנתונים האלה היא שמזה שנים מתוקצבות קופות החולים בחסר ובאופן עקבי. ישנם שני מנגנונים שאמורים לעדכן את התקציב של הקופות, מנגנון פיצוי על הגידול הדמוגרפי של האוכלוסייה ומנגנון פיצוי על מדד יוקר הבריאות. בן נון מציין שהפיצוי הדמוגרפי עמד מזה שנים על 0.9% בלבד בשנה, וב-3 השנים האחרונות על 1.2%, בעוד שהגידול הממוצע של אוכלוסיית המבוטחים עומד על 2% בשנה. ובאשר לפיצוי על יוקר מדד הבריאות, זה אינו כולל כלל את מחירי האשפוז, שעלו בשנים האחרונות הרבה יותר מהמדד הזה, זאת על אף שהוצאות האשפוז של קופות החולים מהוות 40% מכלל ההוצאות שלהן. לדברי בן נון, אם לוקחים בחשבון ששתי השחיקות מצטברות עם השנים, הרי שקופות החולים נמצאות בתת-תקצוב אדיר. "לקופות יש פחות ופחות כסף פר מבוטח, כדי לספק שירותים כפי שמחייב אותן החוק". [גירעונות קופות החולים בשנת 2010: מאוחדת – 14 מיליון ש"ח, מכבי – 94 מיליון ש"ח, כללית – 123 מיליון ש"ח, ולאומית – 35 מיליון ש"ח].
השאלה היא כיצד קופות החולים מתמודדות על בעיית הגירעונות, והתשובה פשוטה מאוד: הם מגלגלים את המימון לכיסו של האזרח בשתי דרכים: האחת – באמצעות תשלומי ההשתתפות העצמית והשנייה – באמצעות הביטוחים המשלימים.
על תשלומי ההשתתפות העצמית, כותב אייל גרוס, כי "בשנת 2003 ביוזמת משרד האוצר, שבראשות נתניהו, בוטל הפטור מתשלומי השתתפות שניתן עד אז למקבלי הבטחת הכנסה… זה שנים רבות שמחקרים עקביים מעידים על כך שכ-20% מהאוכלוסיה לא רוכשת תרופות שבמרשם בגלל אי-היכולת לשלם את תשלומי ההשתתפות, שמגיעים לסכומים גבוהים. רבים גם נמנעים מטיפולים ובדיקות שונות בגלל תשלומים אלו. הגדלת תשלומי ההשתתפות היא חלק מהסיבה לכך, שכיום ההוצאה הפרטית לבריאות בישראל היא כ-40% [לעומת כ-25% בישראל בעבר וכיום ברוב מדינות ה-OECD] – מהגבוהות במדינות שיש להן מערכת בריאות ממלכתית. נתון זה הוא אינדיקציה לאי-השוויון ההולך וגדל".
ובנושא הביטוחים המשלימים כותבת רותי סיני: "מרבית הישראלים – 80% – קונים ביטוחים משלימים בקופות החולים, בנוסף על מס הבריאות שהם מחוייבים לשלם לפי חוק. … וכך נוצר מעגל קסמים. מדי שנה האוצר "מייבש" את המערכת הציבורית יותר ויותר, רמת השירות יורדת, התורים לטיפולים וניתוחים מתארכים, שכר הרופאים נמוך, הציבור מעדיף לשלם תמורת גישה לרפואה פרטית במתקנים חדישים, בלי תורים או עם תורים יותר קצרים, ואילו הרופאים, בין אם מאילוץ כספי ובין אם מתאוותנות, משלימים את שכרם הציבורי במתקנים הפרטיים. מה רע בכך? אין רע למי שיכול להרשות לעצמו. אבל המחירים ילכו ויעלו, פחות ופחות ישראלים יוכלו להרשות לעצמם לקנות ביטוחים, והם ייאלצו להסתפק במערכת ציבורית שתלך ותידרדר". בן נון אומר על הביטוח המשלים שזו "רעה חולה": "כל המנגנון הזה של הביטוחים המסחריים המשלימים הוולונטריים פשט רגל, כי הכסף הזה החליף את הכסף הציבורי".
המאמר מראה, אם כן, מה מצבה של המערכת הרפואית, שתומכי הרפורמה שואפים כל כך להכניס תחת כנפה גם את רפואת הנפש. האם מערכת זו, שעוברת תהליך הפרטה זוחל במהלך השנים, תוכל לגייס את המשאבים להרחיב את הטיפול בבריאות הנפש? אני מסופקת בכך. ניסיון העבר לגבי מערכת הבריאות הכללית מעלה שחלק התקצוב הציבורי המוקצה אליה הולך וקטן עם השנים, ועקב כך קופות החולים, שנמצאות בגירעונות שהולכים וגדלים, מעבירות יותר ויותר את התקצוב אל כיסם של החולים. מה משמעותו של תהליך זה? האין זו הפרטה? שאלה נוספת נוגעת לרצון "להבריא" את השירות: למה צריך לסגור לשם כך את מערך המרפאות הקיים, האם לא פשוט יותר להזרים כספים למערכת הקיימת על מנת לפתחה ולייעלה???
ב-13/6/2012 יתקיים בבית העם בתל אביב, בין השעות 19 ל-21:30 דיון על משמעותה והשלכותיה של הרפורמה בבריאות הנפש על המטופלים ועל העובדים, בדיון ישתתפו: חנה שטרום כהן [ראש פורום הפסיכולוגים והעו"סים בבריה"נ, עידית סרגוסטי [ארגון "בזכות"], ח"כ דב חנין, אסף אדיב [איגוד מען], שי כהן ["כוח לעובדים"] ואפרים דוידי [עיתונאי ופעיל חברתי]. הדיון יעסוק בשאלות: האם הרפורמה מהווה סוג של הפרטה, מה משמעות הרפורמה מבחינת מעמדם של העובדים בבריה"נ וכיצד ניתן לשלב את המאבק להבטחת שירותי בריה"נ הציבוריים עם המחאה החברתית, לשלב כוחות בין עובדים מסקטורים שונים בבריה"נ ובינם לאיגודי עובדים, במאבק למען שירות ציבורי מקצועי וזמין ושמירה על זכויות העובדים.
אני מודאג יותר ממצב בריאות הנפש של שליטינו, ממשלתנו, ביברק וליברמן… מאשר מבריאות הנפש שלנו. אמנם בריאות הנפש הציבורית ניזוקה מהשתלטות הימין הקיצוני על אופני החשיבה הלאומית. ועוד דבר: גם קשה להאמין שהבטחות ממשלת ההון-שלטון-שלדון אכן יקויימו.
ההיסטוריה הקרובה גילתה לנו שהחבורה הזאת דואגת בעיקר לעצמה ולבעלי ההון. כמו שאמר נחום ברנע: "התחת של נתניהו תואם לכסא" – וההון-שלטון עזר לשכנע את העם להעמיד את כס רה"מ לרשות "ביבי המלך".
מציאות ישראלית ובריאות נפש. הפכים.
צודק. מציאות שבה הארגונים החברתיים נאבקים למען רפורמה שמטרתה לצמצם את זכויות האזרח – היא הזויה.
התהליך הוא כזה לייבש מערכת ציבורית, להטיל דופי בפעילותה ולהכפיש את עובדיה, להפריט תחת המילה המכובסת רפורמה ולגלגל את העלויות על חשבון הציבור.
ניסיון מסוכן של הממשלה להרוס את מערכת בריאות הנפש הציבורית ולהכפיף אותה לקופות החולים שגם ככה גירעוניות ולמעשה לפגוע בנגישות ובאיכותם של שירותי בריאות הנפש להם זכאים אזרחי המדינה ועל הדרך לפטר מאות עובדים מסורים ומקצועיים.