ביום חמישי הקרוב, ה-11/6/13 אמור לעבור בחוק ההסדרים ההסכם בין משרד הבריאות לקופות החולים בנוגע לרפורמה בבריאות הנפש שהועברה בצו ממשלתי במאי 2012. בדומה להחלטה על יצוא הגז ועל ביטול חוק הדיור הציבורי, גם הרפורמה בבריאות הנפש הועברה תוך עקיפת הכנסת, וכנראה שבכך מסתמנת דרך פעולה חדשה באמצעותה מדירה הממשלה את הכנסת מתהליך ביצוע ההחלטות על גורל המדינה.

כידוע הארגונים החברתיים ["בזכות", "רופאים לזכויות אדם" ו"עוצמה"] פעלו בנמרצות למען הרפורמה הזו. ארגון "בזכות" ו"עוצמה" אף הגישו בג"צ על מנת לזרז את יישומה. כשתקראו את המשך המאמר תיווכחו לדעת שפעילותם זו תמוהה בלשון המעטה.

אז מה באמת מציעה לנו הרפורמה בבריאות הנפש והאם החלתה תביא להרחבתו של השירות, או שמא לצמצומו, ואולי אף לחיסולו, כפי שטוען פורום הפסיכולוגים והעו"סים בבריאות הנפש למען רפורמה מיטיבה.

אמבולנס בכניסה למרכז רפואי שערי צדק, שנות ה-30 (מקור)

הרפורמה בבריאות הנפש מורכבת משלושה רכיבים: מבני, שיקומי וביטוחי. הרכיב המבני מבטא גישה המצדדת בצמצום האשפוז הפסיכיאטרי בבתי החולים ומעדיפה שחרור מטופלים לשירותי טיפול ושיקום בקהילה. רכיב זה כולל, מצד אחד, צמצום מספר המיטות הפסיכיאטריות, ומצד שני – קיצור משך האשפוז על מנת להתמודד עם הגידול באוכלוסיה הכללית, ובאוכלוסיית חולי הנפש בפרט, ללא הגדלת מספר המיטות [!!!!]. יישומו של הרכיב המבני החל בתחילת שנות השמונים. הנתונים מראים שבשנת 1978 היה מספר המאושפזים 8,925 [דו"ח ברוקדייל, 2007] ובשנת 2010 ירד מספרם ל-3,150, כפי שציין פרופ' יורם ברק – מנהל המחלקה הפסיכוגריאטרית בבי"ח אברבנאל – בתוכנית "להיות בריא" ששודרה בערוץ 2 ב-5/7/2010 (חלק ראשון, חלק שני). ועוד אמר פרופ' ברק: "מדינת ישראל הולכת ומקטינה את מספר מיטות האשפוז עד למצב שבו שיעור המיטות הפסיכיאטריות בישראל הוא בין הנמוכים ביותר בעולם… ככל שאנו מוציאים את האחריות לטיפול בסכיזופרניה מהמערכת הפסיכיאטרית הטהורה ומעבירים אותה לרפואת המשפחה, אנו רואים גידול בשתי אוכלוסיות עלובות ועצובות: דרי הרחוב וחולי הנפש בתוך בתי הסוהר ובתי המעצר. אנחנו רואים זאת כבר היום עם ההתכוננות לרפורמה בתל אביב. מזה 15 שנה אני עובד כפסיכיאטר ביחידה לדרי רחוב בעירית תל אביב, וכשהתחילו לצמצם את המיטות בבי"ח אברבנאל, התחלנו למצוא את החולים שלנו כדרי רחוב, שוכנים וישנים בפארקים או על המדרכות בתל אביב".

הרכיב השיקומי דוגל בשילוב חולי הנפש בקהילה ובא לביטוי במערך שירותי שיקום בקהילה, הכולל שירותי דיור, שירותי תעסוקה, השכלה נתמכת, חונכות, חברה ופנאי ועוד. מדו"ח מבקר המדינה משנת 2001 עולה כי "מערכת השיקום התנהלה בעצלתיים: בעוד שעל פי נתוני המוסד לביטוח לאומי היו אז 41,000 זכאים בעלי 40% נכות נפשית בני 18-65, הרי שרק כ-8,000 מהם קיבלו שירותי שיקום. כמו כן, החוק אינו נותן מענה למי שנכותו פחותה מ-40%" [דו"ח ברוקדייל, 2007].

הרכיב השלישי של הרפורמה הוא העברת האחריות על אספקת שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים. קופות החולים לא התלהבו לקחת על עצמן את הנטל הזה, ובנוסף היו חילוקי דעות לגבי הסכום שיעביר משרד הבריאות לקופות החולים. על מנת שהקופות יסכימו לקחת על אחריותן את הטיפול בבריאות הנפש, נעשו הגדרות חדשות שמצמצמות את זכויות המטופלים עד לכדי חיסולו של השירות הציבורי כפי שהוא קיים כיום. בהמשך המאמר אנמק טענה זו.

הזמינות של שירותי בריאות הנפש למטופל

כיום מטופל שמרגיש לא טוב יכול לגשת למרפאה לבריאות הנפש או לחדר מיון בבי"ח פסיכיאטרי. בכל אחד מהמקומות יקבלו אותו באותו היום לאינטייק שלוקח כחצי שעה עד 40 דקות, כדי להעריך מה מצבו הנפשי ומה הטיפול המתאים למצבו. לאחר הרפורמה לא תהיה למטופלים גישה ישירה למרפאה או לבי"ח פסיכיאטרי, והם יצטרכו לגשת לרופא משפחה, והנ"ל יאלץ להחליט – ב-7 הדקות שמוקצות לו לראות כל מטופל – האם לתת למטופל הפנייה למרפאה או לחדר מיון בבית חולים, או לטפל בו בעצמו. בתוכנית "להיות בריא", שצוינה לעיל, אמר ד"ר איציק בר אור, מומחה לרפואת משפחה: "יש לי 7 דקות ברוטו עם מטופל, ובזמן הזה צריך לטפל גם בקשישים ובמחלות הרבות שלהם, ובמחלות הכרוניות, בחלקם יש להם גם בעיות של בריאות הנפש. כך שאין אפשרות במסגרת הזו לעשות את הכי טוב. אני חושב שמטופלי בריאות הנפש עלולים להיפגע מהמצב הזה". ד"ר שוורץ, מנהלת מחלקה פעילה פתוחה באברבנאל, שהשתתפה גם היא במשדר, אמרה על כך: "החשש שלנו שמה שיקרה בעקבות הרפורמה, בגלל ההגבלה במכסת הטיפולים, שרוב רפואת הנפש תושתת על רופא המשפחה, ואז הוא בכלל יאבד את ידיו ואת רגליו בכל העניין הזה".

כמובן שעבור חולה במצב פסיכוטי זו משימה שיתכן ואינה אפשרית לגשת לרופא המשפחה ואח"כ לדאוג לטופס 17 במקום להגיע ישר למרפאה או לחדר מיון. במקרה ויגיע לחדר מיון בבי"ח, ללא הפנייה מרופא המשפחה, וייבדק על ידי הרופאים ולא יאושפז, יצטרך לשלם על הביקור מכיסו. כמובן שבמצב פסיכוטי השיפוט אינו עובד באופן תקין, וחולים רבים עלולים להגיע ישר לבתי החולים וזה עלול לגרום להם לעלויות כספיות שכפי הנראה לא יוכלו לעמוד בהן.

משך האשפוז בבית חולים פסיכיאטרי

לפי הרפורמה משך האשפוז לא יקבע על ידי הצוות המטפל אלא על ידי הקופות. הצוות המטפל יוכל להמליץ על המשך אשפוז, אבל ההחלטה על כך תהיה בידי נציג קופות החולים. בדו"ח של מכון ברוקדייל נכתב על כך: "במסגרת ההסכם שנחתם בין משרד הבריאות למשרד האוצר נקבעו "יעדים" נוקשים של אשפוז, של שהות ושל קבלות חוזרות, העומדים בפני עצמם, ללא קשר לשיקול דעת רפואי-מקצועי או למצב שיתפתח בשטח. העדפת שיקולים כלכליים על פני שיקולים מקצועיים עלולה גם לפגוע באוטונומיה המקצועית של נותני הטיפול ולכוון לשיטות טיפול המיועדות להשגת תוצאות בזמן נתון ובמספר טיפולים מוגדר".

האם השירות ינתן במרפאות לבריאות הנפש או במיקור חוץ?

כיום הטיפול האמבולטורי הממשלתי בבריאות הנפש מבוסס על עבודה של צוות רב-מקצועי – פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאלים, מרפאים באמנות, מרפאים בתנועה, אחיות, מרפאות בעיסוק ועוד. העבודה המתנהלת במרפאות אלה היא עבודה צוותית, יש ישיבות צוות, קונסולטציות, סמינרים להתמקצעות של אנשי הצוות, והן מאפשרות גם התמחות קלינית. קופת חולים כללית היא הקופה היחידה שיש בה מרפאות לבריאות הנפש שפועלות במתכונת של המרפאות הממשלתיות. בקופות החולים האחרות – מכבי, לאומית ומאוחדת – אין מרפאות לבריאות הנפש, והשירותים שהן מאפשרות היום הן במיקור חוץ בלבד. הקופות מפנות את המטופל למטפלים פרטיים, עימם הן מגיעות להסדר. הקופות משלמות למטפלים לפי שעות טיפול, והמטפלים מתחייבים לגבות סכום מסוים. למטפלים אין קשר עם אנשי מקצוע אחרים, אין להם הדרכות, אין להם ישיבות צוות, אין להם קשר עם גורמים בקהילה שקשורים לטיפול במטופל, ואין להם תנאים סוציאלים או משכורת קבועה מקופות החולים.

פרופ' רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות אמר בישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, שהתקיימה ב-6/5/13, שלא יאפשר לקופות החולים להמשיך לעבוד רק בשיטה של מיקור חוץ, והן תוכלנה לקנות שירותים ממרפאות קיימות וכן הן תהיינה מחויבות לפתוח מרפאות נוספות. ואולם זו הבטחה שנאמרה בעל פה ואינה מעוגנת בחוק.

בנוסף, לא ידוע כמה תשלמנה הקופות למרפאות מהן תקנינה שירותים. ידוע רק – כפי שתראו בהמשך – שתשלמנה לפי 9 מפגשים למבוגר ו-12 מפגשים לילד לשנה. אם הסכום שיעבירו הקופות למרפאות עבור כל מטופל יהיה נמוך, לא תהיה למרפאות אפשרות להעסיק אנשי צוות והן עשויות להתנוון ולהפנות את רוב הפונים למיקור חוץ.

משך הטיפול במרפאות

לפי הרפורמה מטופל מבוגר זכאי לקבל בממוצע 9 "מגעים" בשנה, וילד זכאי לקבל בממוצע 12 "מגעים" בשנה. אני מניחה שאתם שמים לב לכך שהטרמינולוגיה השתנתה מטיפול ל"מגעים". מספר המגעים הממוצע הוא פונקציה של מספר המגעים הטיפוליים הניתנים במרפאה בשנה כשמחלקים אותו במספר המטופלים. לפי שיטה זו, על מנת שמטופלים מסוימים יהיו זכאים לקבל טיפול של 10 חודשים, לדוג', יש לצמצם את מספר המגעים שניתנים למטופלים אחרים, ולהעביר מגעים ממטופלים אלה לאחרים. זאת אומרת, שלפי הרפורמה רק חלק קטן מאד מהפונים יוכל לקבל טיפול של כ-10 חודשים, ושאר המטופלים יוכלו לראות איש מקצוע פעם עד 4 פעמים בשנה בלבד.

כידוע, המטופלים שמגיעים לתחנות לבריאות הנפש הם אנשים הסובלים ממחלות נפשיות, מהפרעות אישיות קשות או אנשים שעברו טראומות חיים קשות [נפגעות תקיפה מינית, ילדים שנשרו ממערכת החינוך, נערות שנכנסו להיריון, אנשים שהם או קרוביהם היו מעורבים בתאונות דרכים או נתונים לתקיפה או מעשי אלימות, ילדים שעברו התעללות או הזנחה נפשית על ידי הוריהם, ילדים לחולי נפש וכו']. הטיפול במקרים אלה הוא טיפול ממושך. כיום כל אדם שמגיע למרפאה לבריאות הנפש זכאי לקבל טיפול, ומשך הטיפול נקבע בהתאם למצבו. לעיתים הטיפול נמשך שנה, לעתים שנה וחצי או שנתיים ולעיתים אף מספר שנים. טיפול בילדים יכול לשנות את חייהם מקצה לקצה, יכול למנוע התפתחות של בעיות נפשיות ואף מחלה נפשית. טיפול באנשים הלוקים במחלה נפשית או בהפרעת אישיות קשה יכול למנוע התאבדויות ולשפר את איכות חייהם של המטופלים ללא היכר.

טיפול הוא מערכת יחסים. בטיפול עובדים על היכולת של המטופל להיות בקשר עם המטפל ועם אנשים הסובבים אותו. המעבר משיטת הטיפול הנפשי לשיטת ה"מגעים" כמוה כמעבר ממערכת יחסים ליחסים מזדמנים. 9-12 מגעים אינם טיפול, אי אפשר לתת מענה טיפולי במספר כל כך מצומצם של "מגעים".

בנוסף, במרפאות לטיפול בילד כולל הטיפול גם הדרכת הורים פעם בשבועיים [שכן במקרים רבים הבעיה של הילד נובעת מהורות לקויה] וקשר עם מסגרות נוספות. לדוג' ילד שנשר מבית הספר, נעשית עבודה עם צוות בית הספר, בניסיון להחזירו למערכת החינוך. במקרים אחרים יש צורך להיפגש עם עובדים מהרווחה, או עם עובדים ממסגרות אחרות בקהילה. כמובן שבשיטת ה"מגעים" לא יהיה מקום לכל ההתערבויות האלה.

התניית קבלת הטיפול בקוד של אבחנה פסיכיאטרית

כיום כל אדם שפונה למרפאה לבריאות הנפש זכאי לקבל טיפול נפשי. הרפורמה מתנה את הזכאות לטיפול נפשי בקבלת קוד של אבחנה פסיכיאטרית. משמעות הדבר שכל הפונים למרפאה על רקע של מצוקות חיים – נערות שעברו תקיפה מינית, ילד שהוריו נהרגו בתאונת דרכים, נערים שנשרו ממערכת החינוך וכו' – לא יהיו זכאים לקבל טיפול. במרפאות שכבר עובדות לפי הרפורמה "מדביקים" למטופלים אבחנה פסיכיאטרית על מנת שיהיו זכאים לקבל טיפול. תחשבו על הסבל הריגשי שיכול להיגרם לילדים, הסובלים מבעיות נפשיות, ושיש להם בעיות עם ההורים ועם מערכת החינוך ועם החברים, ובנוסף לכל מדביקים להם גם אבחנה פסיכיאטרית. איזה נזק זה עשוי לעשות לדימוי העצמי שלהם. וכמובן שזה יכול להוות גורם מכשיל בהמשך החיים. אף אדם לא היה רוצה שידביקו לו אבחנה פסיכיאטרית. יש בכך גרימת נזק ועוול שאין כמותו.

בעיית התורים

כיום מטופל צריך להמתין לקבלת טיפול במרפאה לבריאות הנפש כיוון שבמשך שנים רבות ייבשו את המערכת. כבר 17 שנה לא הוסיפו תקנים לכוח האדם במרפאות על אף הגידול הטבעי באוכלוסיה, העלייה מרוסיה, והוספה של אוכלוסיות נוספות [חרדים וערבים]. האם הפתרון לבעיית התורים היא חיסול טוטאלי של האפשרות לקבל טיפול? האם לא פשוט יותר להוסיף תקנים לכוח האדם העובד במרפאה?

מי הוא "המטפל" לפי הרפורמה

כיום עובדים במרפאות לבריאות הנפש פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאלים, מרפאים באמנות ובתנועה, אחיות, מרפאות בעיסוק. ואולם כשם שהרפורמה מסמנת מגמה להעביר את הטיפול מהפסיכיאטרים לרופאי המשפחה, כך היא מסמנת גם מגמה להעביר את הטיפול לאחיות ואולי גם למרפאות בעיסוק ולמרפאים אלטרנטיביים. בשום מקום לא מוגדר מי הוא "המטפל", וכמובן שאחות יעילה יותר מפסיכולוג או עובד סוציאלי, כיוון שהיא יכולה לתת יותר "מגעים" בשעה.

סוגיית העובדים בבריאות הנפש

בדיון בועדת העבודה, הרווחה והבריאות שנערך ב- 6/5/13 בנושא הרפורמה בבריאות הנפש אמר עו"ס אריה אהרון, מנהל מחוז באיגוד העובדים הסוציאלים: "שאלתם מה קורה עם העובדים. אני רוצה לומר לכם שאנחנו כבר רואים בשטח שיוצאים מכרזים של קופות החולים לגבי עובדים שהולכים לעבוד בקופות האלה. העובדים האלה כולם הולכים לעבוד לא במסגרת המרפאות אלא בחוזים אישיים. לנו יש הרבה ניסיון עם עובדים שעובדים בחוזים אישיים. לדוג', העניין של האומנה שהופרט – לקחו עובדים שעובדים בחוזים אישיים במקום עובדים סוציאליים שעבדו קודם לכן בתקנים. מה שקרה הוא שבגלל שרצו להעסיק עובדים זולים יותר".

כיום עובדים 1,500 פסיכולוגים ועובדים סוציאלים ב-56 מרפאות לבריאות הנפש. קופות החולים עתידות לבנות 39 מרפאות שיפעלו במקום המרפאות הקיימות. כמובן שבנייה של מרפאות חדשות במקום מרפאות שפועלות היא תמוהה ולא ברורה. מה יכול להיות המניע לדרך פעולה כל כך לא הגיונית? יכול להיות שהתשובה היא שלא רוצים להעסיק את העובדים בהעסקה ישירה אלא בהעסקה קבלנית, שרוצים להעסיק עובדים זולים יותר, שהם חדשים במקצוע, ללא הניסיון שצברו עובדי השירות, שרוצים להעסיק סקטורים אחרים כ"מטפלים". מכל זאת עולה שגורלם של העובדים בבריאות הנפש אינו ידוע ומעורר דאגה.

האם הכסף שיועבר לקופות החולים הוא "צבוע"

כסף "צבוע" הוא כסף שמיועד למטרות מסויימות. מתברר שלפי הרפורמה בשנתיים הראשונות הקופות יצטרכו לתת דין וחשבון על מה עשו בכספים שקיבלו ממשרד הבריאות, אבל כפי הנראה הן תשתמשנה בכסף כדי לבנות את המרפאות החדשות, שמן הסתם ישמשו אותם גם למטרות אחרות ולא רק לבריאות הנפש. בשנים הבאות הן לא תצטרכנה לתת דין וחשבון על מה הוציאו את הכסף, ולהוכיח שאכן הוציאו אותו על בריאות הנפש, וקיים חשש שישתמשו בכסף למטרות בוערות אחרות.

מדוע הממשלה החליטה להעביר את הרפורמה בצו

לאור האמור לעיל ברור מדוע הממשלה לא הצליחה להעביר את הרפורמה הנ"ל בכנסת. חברי הכנסת התעקשו על הסעיפים הבעייתיים אחד לאחד ולא הסכימו להעביר את הרפורמה כפי שהיא. לכן החליטה הממשלה להעביר את הרפורמה בדרך חד-צדדית בצו ממשלתי, כשהיא עוקפת את הכנסת ואינה נדרשת לתת דין וחשבון על הרפורמה לאף אחד. וכך עברה הרפורמה כשהיא לא מעוגנת בחוק ואין אפשרות להגן על זכויות המטופלים או העובדים.

הצטרפו לדף המאבק בפייסבוק למען בריאות נפש ציבורית

חתמו על עצומה הקוראת לביטול הרפורמה בבריאות הנפש

Share on Facebook